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健康保険の資格・適用に関する書式

書式 記入例
健康保険 被扶養者(異動)届  
被扶養者認定資料  
被扶養者届に関する確認表  
資格確認書(再)交付申請書  
高齢受給者証・限度額適用認定証(滅失・き損)再交付申請書 記入例
任意継続被保険者資格喪失届  
マイナ保険証の利用登録解除申請書  

給付・請求に関する書式

書式 記入例
療養費支給申請書 記入例
海外療養費支給申請書  
診療内容明細書(歯科)
診療内容明細書(歯科以外)
 
同意書(海外療養費)  
領収明細書  
移送費支給申請書  
限度額適用認定申請書 記入例
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書  
特定疾病療養受療証交付申請書  
特定疾病療養受療証 再交付申請書  
出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書・付加金支給申請書  
出産育児一時金請求書(受取代理)  
出産育児一時金請求書(直接支払制度を使わない場合)  
出産手当金請求書  
傷病手当金請求書 記入例
埋葬料(費)請求書 記入例
第三者の行為による傷病届